Doorlopende machtiging voor betaling contributie

 

Ondergetekende, verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Senioren Belangen Riel

 – hierna te noemen SB-Riel – om de verschuldigde contributie jaarlijks af te schrijven.

De contributie voor het lidmaatschap van SB-Riel wordt bijgeschreven op  rekeningnummer

NL 43 RABO 01023 39 228 ten name van de Senioren Belangen Riel

 

Achternaam

 

  Voorletters   M / V
Telefoonnummer

 

  Mobiel
Straat

 

  Huisnummer
Postcode

 

  Woonplaats
 

Bankrekeningnummer

(volledige IBAN-nr)

BIC nummer

 

Rekening staat ten name van
 
Datum

 

Handtekening

 

 

Aan SB-Riel is vergunning verleend voor het gebruik van incasso-opdrachten.

SB-Riel kan daardoor zelf – éénmaal per jaar – het bedrag van de jaarlijkse contributie afschrijven; dit mag alleen als u een machtiging heeft afgegeven.

Indien u met een afschrijving niet akkoord gaat, kunt u het bedrag terug laten boeken; neem hiervoor binnen 56 dagen contact op met uw bank.

 

U kunt dit volledig ingevulde en ondertekende formulier inleveren bij de ledenadministratie de heer Martin Brouwers, Tilburgseweg 10, 5133 BB Riel

of mailen naar ledenadministratie@sb-riel.nl of naar het secretariaat secretariaat@sb-riel.nl  

 

Vriendelijk dank voor uw medewerking en welkom als lid van SB-Riel.

Bestuur Senioren Belangen Riel